การซักประวัติแบบโฮมีโอพาธีย์ สำหรับนักบำบัด
§104 จาก Organon of Medical Art
"Once the totality of the symptoms that principally determine and distinguish the disease case-in other words, the image of any kind of disease-has been exactly recorded, the most difficult work is done..."
ใน Organon of Medical Art ได้เขียนไว้ในย่อหน้าที่ 104 ว่าเมื่อซักประวัติเสร็จ งานที่ยากที่สุดในกระบวนการรักษาก็จะเสร็จสิ้นแล้ว. ผมเห็นด้วยกับข้อนี้เป็นที่สุดว่ายากจริงๆ
การรักษาโฮมีโอพาธีย์ มีสิ่งจำเป็นต้องรู้อยู่ 3 อย่าง ก็คือ ความรู้เรื่อง Organon, Materia medica, และ Repertory. การซักประวัติ หรือ Case taking เป็นสิ่งสำคัญมากอีกอย่างหนึ่งซึ่งถูกเอ่ยถึงอยู่ใน Organon of medical art. การซักประวัติเป็นจุดเริ่มต้น และเป็นทุกสิ่งทุกอย่างของโฮมีโอพาธีย์. หากมีข้อมูลที่ถูกต้อง เราจะหายาที่ช่วยผู้ป่วยได้อย่างแน่นอน.
สิ่งสำคัญของการซักประวัติก็คือการที่ผู้ซักประวัติต้องทำตัวเป็น unprejudiced observer หรือ การสังเกตโดยปราศจากอคติ. ฟังดูเหมือนง่ายครับ แต่ไม่ง่ายเลย. ใครที่มี Organon สามารถอ่านวิธีการซักประวัติมาตรฐานของฮาห์เนอมานน์ได้ที่ย่อหน้าที่ §83 - §104 นะครับ
§84
The patient complains of the process of his ailments. The patient's relations tell what he has complained of, his behavior and what they have perceived about him. The physician sees, hears and notices through the remaining senses what is altered or unusual about the patient. He writes everything down with the very same expressions used by the patient and his relations. The physician keeps silent, allowing them to say all they have to say without interruption, unless they stray off to side issues. Only let the physician admonish them to speak slowly right at the outset so that, in writing down what is necessary, he can follow the speaker.
ผมยังจำได้ถึงสิ่งที่อาจารย์ Frederik สอนเมื่อตอนเรียน. ท่านสอนไว้ว่าให้ปิดปากของเราเอาไว้ให้ได้ แล้วจะได้ข้อมูลเอง. การพูดแทรกของผู้ซักประวัติจะทำให้ขบวนความคิดของผู้ป่วยหยุดชะงักและลืมเล่าสิ่งสำคัญที่เขาจะเล่าได้. และการที่เรา "ฟัง" จะทำให้คนไข้รู้สึกว่าเรารับสิ่งที่เขาพูดได้ เขาจะค่อยๆปล่อยข้อมูลของเขาออกมา. ในโลกนี้คนส่วนใหญ่มีแต่อยากจะพูดครับ ไม่ค่อยมีใครอยากจะเป็นคนฟังเท่าไหร่. ผู้ป่วยก็รับรู้เช่นเดียวกัน คิดว่าผู้ซักประวัติคงจะไม่ค่อยอยากจะฟังสิ่งที่เขาเล่า.
การหุบปากของผู้ซักประวัติเป็นเครื่องยืนยันแก่ผู้ป่วยได้เป็นอย่างดีว่า ผู้ซักประวัติพร้อมแล้วที่จะฟังทุกเรื่อง.
อีกสิ่งที่สำคัญมากก็คือการจัดสถานที่ไว้ให้เอื้อต่อการพูดคุย. ในการทำงาน ผมใช้ห้องกว้าง โล่ง วางแก้วน้ำไว้ให้ผู้ป่วยดื่มเผื่อกระหายน้ำ. น้ำนี้ผมจะรินให้ผู้ป่วยเห็น รินใหม่ๆเลยตอนที่ผู้ป่วยเข้ามานั่งประจำที่แล้ว. ผมจะแจ้งผู้ป่วยว่าในห้องนี้มีกล้องวงจรปิดที่บันทึกภาพ แต่ไม่ได้บันทึกเสียง. ทุกสิ่งทุกอย่างที่พูดคุยกันในห้องนี้จะถูกเก็บเป็นความลับ. ประวัติทั้งหมดที่คุยกันจะไม่ถูกบันทึกเข้าไปในระบบ Medical record ของโรงพยาบาล ยกเว้นชื่อโรคตามของแผนปัจจุบัน และชื่อยาโฮมีโอพาธีย์. ตั้งแต่เข้าห้องมาเราเริ่มสังเกตได้เลยนะครับว่า ผู้ป่วยรับน้ำจากเราไหม รึเตรียมมาเอง ดูวิธีการรับแก้ว ดูการวาง ดูการดื่มน้ำของเขา etc.
คำถามที่อาจารย์แนะนำไว้ คือ เริ่มต้นการสนทนาด้วยประโยคเรียบๆ Tell me.
หลังจากเราเอ่ยประโยคไปแล้ว รอให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง. เมื่อผู้ป่วยหยุด ให้เรารอฟังต่อ อย่เพิ่งขัดจังหวะการคิดของผู้ป่วย. จนกระทั่งผู้ป่วยบอกว่าหมดแล้ว ให้เราถามต่อว่า What else? แล้วรอฟังต่อ.
ในขณะที่ฟังอาจารย์แนะนำว่าให้เราสังเกตที่ผู้ป่วยตลอดเวลา อากัปกิริยาที่เขาใช้ อะไรคือภาษากายปกติของเขา. สังเกตถึงความเปลี่ยนแปลงของภาษากายที่เปลี่ยนไปจากเดิมจากปกติของผู้ป่วย และนั่นหมายถึงเรื่องสำคัญของเขา.
การที่เราขยับอากัปกิริยาของเราให้คล้ายกับที่ผู้ป่วยแสดงในยามปกติ ก็จะทำให้เขารู้สึกว่าเราเป็นพวกเดียวกับเขา และทำให้เขาผ่อนคลาย เล่าทุกอย่างให้เราฟังอีกด้วย.
การซักประวัติแบ่งหลาย step ครับ
เริ่มแรกจากฟังทั้งหมดของคนไข้ (e.g. Tell me, What else?).
ขั้นที่สองคำถามปลายเปิดในสิ่งที่เหลือที่คนไข้ไม่ได้เล่า ให้ครบทุกระบบตามใน repertory (e.g.Tell me about your head?).
ขั้นที่สาม ถามปลายเปิดให้ผู้ป่วยเล่าเพิ่มในประเด็นที่ต้องการข้อมูลเพิ่ม (e.g. What business means to you?).
ขั้นที่สี่ คำถามอาการทางโฮมีโอพาธีย์ปลายเปิดในแบบเจาะจงประเด็น (e.g. What will happen if you have draft of air on your head?, What will happen if you wear tight clothes?)
ในการถามคำถาม พยายามหลีกเลี่ยง Why? หรือ ทำไม ให้มากที่สุด เพราะคำถามว่า "ทำไม" ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าเรายืนอยู่ฝั่งตรงข้ามกับเขา.
หลายคนอาจแย้งว่า คำถามว่า "ทำไม" ก็ไม่เห็นเป็นไร. ถามไปผู้ป่วยก็ตอบด้วยดี.
ผู้ป่วยหลายๆคนมักมีประสบการณ์แย่ๆกับคำว่า "ทำไม".
คนรอบๆตัวเขาอาจใช้คำว่า "ทำไมไม่รู้จักคิด!" "ทำไมสอบไม่ได้คะแนนดีกว่านี้!".
ประโยค "ทำไม" มักจะไม่ถูกใช้เป็นประโยคคำถาม แต่มักแสดงถึงความไม่เข้าใจในตัวคนพูด และคนพูดก็ไม่ได้ต้องการคำตอบ แต่อยากจะให้คนฟังแก้ไขให้สำเร็จหรือเลิกทำในสิ่งที่ที่ประโยค "ทำไม" กล่าวถึง.
นอกจากนี้การกระทำหลายๆอย่างในชีวิตเราก็มักจะดูเหมือนหาเหตุผลยาก หรือไม่ก็มีเหตุผลว่าเราชอบ ไม่ชอบก็แค่นั้น. ลองนึกดูแบบนี้ครับ
"ทำไมคุณถึงรักเขา?" หมอถามด้วยน้ำเสียงสุภาพ
"อาจเป็นเพราะเราเกิดมาเป็นเนื้อคู่กัน" คนไข้ตอบหลังจากใช้เวลานึกอยู่นาน หรือ "ไม่รู้" ก็เป็นคำตอบที่คนนิยมตอบ
คำถามว่า What หรือ อะไร เป็นทางเลือกที่ดีกว่า เนื่องจากทำให้ผู้ป่วยต้องหันกลับมามองหาสิ่งที่เป็นเหตุของเขา (cause) ได้ดีกว่าหาเหตุผล (reason).
แรกๆคุณอาจรู้สึกไม่คุ้นปากหน่อยกับการตั้งคำถามที่เริ่มต้นว่า "อะไร". ไม่เฉพาะกับคุณหรอกครับ ผู้ป่วยก็ไม่คุ้นด้วย. ฝึกใช้เรื่อยๆแล้วจะคุ้นเคยกันไปเองครับ
กลับจากเรียนผมพยายามอย่างยิ่งที่จะหุบปากตัวเองลง, ถามคำถามแล้วรอผู้ป่วยพูด, รอจน 5 นาทีแล้วเขาหรือเธอก็ยังไม่พูด. ลองให้ผู้ป่วยกรอกแบบสอบถามจำนวนหลายหน้ามาก่อน, ข้อมูลที่กรอกมาเยอะแยะก็ไม่อาจนำมาใช้ประโยชน์ทางโฮมีโอพาธีย์ได้. ประเด็นที่จะทำให้ข้อมูลในแบบสอบถามเอามาใประโยชน์ช้ต่อได้อยู่ที่ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาแบบโฮมีโอพาธีย์ และยอมรับในตัวเองมากน้อยแค่ไหน
คนอื่นๆเจอปัญหาแบบผมบ้างไหมครับ?
หลังจากปรับวิธีไปเรื่อยๆ ผมใช้วิธีดังที่จะเขียนต่อไปนี้ครับ. ก่อนอื่นขอบอกก่อนว่าวิธีนี้ไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด และไม่ใช่สำหรับทุกคน เนื่องจากความถนัดของแต่ละคนก็แตกต่างกันไปนะครับ. แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดที่ทุกวิธีไม่ต่างกันก็คือปราศจากอคติในการทำการซักประวัติ
เริ่มแรกสุดผมรักษาให้กับคนที่อยากจะรักษาเท่านั้น.
ก่อนที่จะทำการรักษา ผมจะคุยให้ผู้ป่วยฟังก่อนว่าโฮมีโอพาธีย์เป็นการทำงานแบบไหน, ไม่ใช่เป็นการทำจิตบำบัด, การกินยาแค่เดือนละครั้ง, เป็นการทำให้การซ่อมแซมตามธรรมชาติของร่างกายกลับคืนมา, etc.
โดยสรุปคือปูพื้นให้ผู้ป่วยเห็นความเชื่อมโยงกันระหว่างอาการเจ็บป่วยกับระบบซ่อมแซมฟื้นฟูของร่างกาย. และอาหาร อารมณ์ ความคิด สิ่งแวดล้อม การนอนหลับ ก็มีผลกับระบบซ่อมแซมฟื้นฟู (holistic health). ผู้ป่วยจะเริ่มตระหนักถึงสิ่งที่เราจะถามต่อไปในอนาคตแล้ว
เดิมผมกลัวว่าคนจะเข้าใจไปว่าทำจิตบำบัด รออยู่นานเป็นชั่วโมงกว่าผู้ป่วยจะเข้าประเด็นแบบที่เราต้องการ. ตอนนี้ผมบอกคนไข้ก่อนเลยว่า ไม่ว่าเขาจะมีอาการใดก็ตาม ผมเลือกยาตามนิสัยของเขา ขอให้เขาเล่านิสัยของเขาให้ผมฟัง.
นิสัยหมายถึงว่าอะไรที่เขาชอบ และอะไรที่เขาไม่ชอบ ตัวเขาเป็นคนอย่างไร. สิ่งที่ชอบและไม่ชอบนี้ครอบคลุมในทุกมิติ ทั้งอาหาร อากาศ สิ่งแวดล้อม การกระทำของคนรอบตัว คำพูด etc.
การที่ผู้ป่วยเข้าใจวิธีการทำงานของเราจะทำให้การทำงานง่ายขึ้น
สิ่งที่ทำให้การปรึกษาซักประวัติแบบโฮมีโอพาธีย์แตกต่างจากการทำจิตบำบัดก็คือ การซักประวัตินี้จะทำเพื่อให้เกิดความเข้าใจในตัวของผู้ป่วย เข้าใจในระดับลึกที่สุด และการที่จะเข้าใจในระดับลึกได้. ผู้ป่วยควรให้ความร่วมมือในระดับสูง เมื่อเราให้ความสนใจเขา.
การทำความเข้าใจในตัวผู้ป่วยนั้น เพื่อให้รู้ถึง disposition หรือ นิสัยของผู้ป่วย สิ่งที่เขารู้สึกละเอียดอ่อนหรือ sensitive สิ่งที่เป็นจุดอ่อนของเขา.
เราไม่ได้ซักประวัติเพื่อวิเคราะห์หาทางออกให้กับผู้ป่วย. เราไม่ได้ทำการสะท้อนอารมณ์ของผู้ป่วย. แต่เราซักประวัติเพื่อเข้าใจในตัวผู้ป่วย
เมื่อผู้ป่วยถามว่าเขาควรจะทำอย่างไรต่อดี อาจจะไม่ใช่บทบาทเราที่จะตอบ. เมื่อได้ยาที่ถูกต้อง ผู้ป่วยจะทำการตัดสินในที่ดีที่สุดให้กับตัวเขาได้เอง.
ผู้ซักประวัติไม่มีหน้าที่ห้ามผู้ป่วย ไม่ให้ทำนั่น ห้ามทำนี่ อย่าทำอย่างนี้.
การห้ามผู้ป่วยทำนู่นทำนี่ไม่ใช่หน้าที่ของ homeopath. ยกเว้นอย่างเดียว คือ หากเราเห็นว่าผู้ป่วยมี maintaing cause ที่ทำให้เกิดอาการป่วย เราจะแนะนำสิ่งที่ผู้่ป่วยควรจะเลิกทำและไม่ได้ให้ยาใดๆ เช่น หากผู้ป่วยมาด้วยอาการชาเท้าหลังจากซื้อรองเท้ามาใส่ใหม่ เราดูแล้วก็พบว่าอาการชานั้นเป็นจากรองเท้ารัดมากเกินไปทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการชา ก็ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนรองเท้านั้น.
ระหว่างการซักประวัติ ผู้ป่วยอาจจะบอกกับเราว่า เขาได้พูดนอกเรื่องไปเยอะ เกรงใจหมอจังที่จะต้องมาฟัง. สิ่งที่ผู้ป่วยคิดว่านอกเรื่องเนื่องจากผู้ป่วยคิดว่านั่นไม่ได้เกี่ยวกับการเจ็บป่วย แต่เป็นเรื่องเกี่ยวกับตัวของผู้ป่วยเอง เขาทำอะไร เขารู้สึกอย่างไร. ผู้ป่วยจะไม่คุ้นเคยกับการเล่าเรื่องของตัวเองลึกๆให้คนอื่นฟัง.
เราสามารถบอกเขาได้ว่า สิ่งที่เขาเล่านั้นเป็นประโยชน์กับการรักษาเลือกยา
ในระหว่างเล่านั้น เราจะเฝ้าสังเกตผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลา ที่ตา สีหน้า มือ การขยับขา. ที่สังเกตนั้นจะบอกเราได้สองอย่าง.
อย่างแรกคือสิ่งนั้นอาจจะเป็นลักษณะของผู้ป่วยที่เราสามารถหาได้ใน repertory
เช่น
MIND-gesture
MIND-Speech
FACE-expression
อย่างที่สอง เราจะได้ข้อมูลว่าสิ่งที่ผู้ป่วยเล่ามีความสำคัญอย่างไรกับผู้ป่วย.
ยกตัวอย่าง ผู้ป่วยเดิมนั่งนิ่งๆ แต่พอหลังจากฟังคำถามของเราแล้ว ผู้ป่วยขยับตัวนิดหนึ่งไปทางด้านหลัง ยกมือเอานิ้วขึ้นปาดๆเขี่ยๆที่ใต้เปลือกตาล่างนิดหนึ่ง แล้วเอามือลง จากนั้นค่อยตอบคำถามว่า "ไม่มีอะไรค่ะ" นั่นแปลว่า "มี แต่ยังไม่อยากตอบตอนนี้". ให้เราโน้ตเอาไว้.
หลังจากคุยกับผู้ป่วยไปได้อีกพักใหญ่ เมื่อผู้ป่วยมีความไว้ใจเรามากขึ้นแล้ว เราถามคำถามเกี่ยวกับเรื่องเดิมที่ผู้ป่วยเคยแสดงให้เราดูว่า "มีอะไร" อีกที.
ในครั้งนี้ เขาหรือเธอจะตอบไม่เหมือนกับที่ครั้งแรก เขาจะเริ่มเล่า.
การที่ผู้ป่วยตอบว่าชอบ ไม่ชอบ กลัว มี ไม่มี เขารู้สึกอย่างไร เป็นคำถามที่ต้องการการสังเกตในขณะที่ผู้ป่วยตอบด้วย.
สิ่งที่ทำให้ผู้เริ่มซักประวัติใหม่ๆทำตัวต่อไม่ถูก ก็คือ เวลาที่ซักประวัติไปแล้วผู้ป่วยร้องไห้. ในสังคมไทยเรามักถูกสอนว่าทำให้คนอื่นร้องไห้ ทำให้เขาเสียใจเป็นสิ่งไม่ดี ไม่ควรทำ. สิ่งที่เราถูกสั่งสอนมานั้นมีส่วนถูกเพียงบางส่วนครับ และไม่ได้รวมความถึงในที่นี้ที่เราซักประวัติแล้วทำให้ผู้ป่วยร้องไห้. มนุษย์ไม่ว่าใครก็ตาม ผู้หญิง ผู้ชาย เด็ก คนชรา ก็ควรจะร้องไห้ได้ทั้งนั้นเมื่อถึงเวลาที่เขารู้สึกเสียใจ เจ็บปวด ดีใจ. เมื่อสนุก ดีใจ มีความสุข ก็หัวเราะ.
เมื่อใดก็ตามที่ซักประวัติแล้วผู้ป่วยมีน้ำตา หรือ มีทีท่าว่าน้ำตาจะออก หรือ ทำท่าเอานิ้วไปเขี่ยๆแถวตา นั่นหมายถึงว่ามีความรู้สึกบางอย่าง "ฝัง" อยู่ในตัวผู้ป่วย ที่แม้เวลาและเหตุการณ์นั้นผ่านมาแล้ว แต่ผู้ป่วยยังไม่สามารถปล่อยให้มันผ่านไปจากชีวิตเขาได้. เป็นหน้าที่ของผู้ซักประวัติที่จะต้องหาช่วงเวลาเหมาะสมในระหว่างการซักประวัติเจาะลงในประเด็นนี้ให้ได้. และเมื่อเข้าไปในส่วนนี้ได้ ผู้ป่วยจะร้องไห้ออกมา ไม่ว่าผู้ป่วยคนนั้นจะดูแข็งแกร่งขนาดไหน. และนี่เป็นหน้าที่ที่ต้องทำ
ผู้ซักประวัติต้องสังเกตให้ดีที่แววตาของผู้ป่วย. เมื่อน้ำตาปรากฎ, ในเวลาที่ไม่ช้าและไม่เร็วเกินไป, ผู้ซักประวัติจึงจะนำเอากระดาษทิชชูยื่นให้ผู้ป่วย.
ผมเตรียมกระดาษทิชชูแบบกล่องไว้ในลิ้นชักที่โต๊ะ. เมื่อผู้ป่วยร้องไห้ผมจะหยิบออกจากลิ้นชัก ยื่นกล่องให้ผู้ป่วย และผู้ป่วยเป็นผู้ดึงออกจากกล่องทีละแผ่น. นี่ทำให้ผู้ป่วยรู้ว่าเราสนใจ.
ผู้ป่วยบางคนเมื่อร้องไห้แล้วจะเล่าต่อถึงเรื่องที่ทำให้เขาร้องไห้ บางคนก็ไม่. ประเด็นสำคัญที่เราต้องได้ข้อมูล ไม่ให้การร้องไห้ครั้งนั้นเสียประโยชน์เปล่าก็คือ ผู้ป่วยรู้สึกอย่างไรกับเหตุการณ์นั้น. ผู้ป่วยหลายๆคนไม่สามารถบรรยายความรู้สึกออกมาได้ หรือ ความรู้สึกที่เขาบรรยายออกมาอาจจะไม่ตรงกับความรู้สึกที่อยู่ในตำราของเรา.
ตรงนี้จะเป็นการดีหากผู้ซักประวัติจะถามเพื่อให้ผู้ป่วยได้เล่ารายละเอียดของเหตุการณ์ประหนึ่งเราเข้าไปชมเรื่องราวในโรงหนัง ให้เราเห็นว่ามีใครบ้าง ใครคุยอะไรกันอย่างไร ตอบโต้กันอย่างไร หลังจากนั้นเป็นอย่างไร. ผู้ซักประวัติจะสามารถสรุปได้ว่าสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยร้องไห้นั้นคืออะไร. ที่สำคัญคือผู้ซักประวัติอย่าได้มีอคติในการฟัง.
เมื่อผู้ซักประวัติได้ข้อมูลว่าอะไรที่ทำให้ผู้ป่วยร้องไห้ หากคลี่ประวัติผู้ป่วยมาดูอีกครั้ง ผู้ซักประวัติจะสามารถเห็นได้ว่าเหตุการณ์อื่นๆในชีวิตของผู้ป่วยก็เต็มไปด้วยเหตุการณ์คล้ายๆกันนี้ หรือ เหตุการณ์อื่นๆในชีวิตของผู้ป่วยก็ทำให้ส่วนลึกของผู้ป่วยนึกถึงเหตุการณ์ที่ทำให้เขาร้องไห้นี้เอง. นี่คือ high intensity และ high frequency ของอาการนี้นี่เอง.
สิ่งที่เป็นสาระสำคัญของผู้ป่วย คือ สิ่งที่มีความถี่เกิดขึ้นบ่อย และ มีความแรงมาก (frequency & intensity) ไม่ว่าเกิดขึ้นทั้งทางอารมณ์ จิตใจ อวัยวะใดก็ตาม. ยาที่เราจะเลือกต้องครอบคลุมในเรื่องเหล่านี้.
เขียนถึงตรงนี้ทำให้เทียบเคียงได้ว่า ศาสนาพุทธก็กล่าวถึง "ความเปลี่ยนแปลง" เป็นเรื่องปกติที่จะเกิดขึ้น. ความเปลี่ยนแปลงทำให้เราเกิดทุกข์ได้ก็เมื่อเราไม่อยากให้มันเปลี่ยน หรือ ธรรมชาติในกาลเวลาได้เปลี่ยนไปแล้วแต่เราไม่ได้อยู่ในกาลเวลาปัจจุบัน เรายังอยู่กับสิ่งที่เกิดขึ้นในกาลเวลาก่อน. เราหาข้อมูลที่สิ่งเมื่อเวลาผ่านไปแล้ว แต่อาการนั้นยัง "ฝัง" อยู่ในตัวของผู้ป่วย. เช่น เรื่องที่จบไปแล้วแต่ยังวนเวียนอยู่ในใจเขา, อาการปวดที่ยังวนเวียนอยู่บริเวณเดิมไม่ยอมเปลี่ยน
เมื่อได้ยาที่เหมาะสม ความทรงจำที่เคยทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจะยังอยู่ แต่ความเจ็บปวดจากเหตุการณ์นั้นจะลดลงไปมาก. และหากเหตุการณ์นั้นมีผลทำให้ healing process ของผู้ป่วยมีปัญหา เมื่อความเจ็บปวดจากเหตุการณ์นั้นผ่อนคลายไป healing process ของร่างกายผู้ป่วยจะกลับมาทำงานอีกครั้ง อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นตาม Direction of Cure
การเข้าสู่การหาย (Cure) นั้นเป็นกระบวนการ ไม่ใช่ผลลัพธ์. ดังนั้นข้อมูลต่างๆที่เราซักประวัติไว้ทั้งหมด ควรจะดีขึ้นในทุกๆมิติ ไม่ว่าจะเป็น ทางกาย ทางจิตใจ อารมณ์ การกินอาหาร การนอนหลับพักผ่อน ความฝัน การตอบสนองต่อภาวะความเครียดที่เคยมีผลกับผู้ป่วย.
การซักประวัติในเรื่อง Mind หรือจิตใจจึงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในการซักประวัติทั้ง acute และ chronic disease. หากใน chronic disease เราละทิ้งเรื่องการซักประวัติเรื่อง Mind แล้วพยายามหา Local peculiar symptom อย่างเดียว จะนำไปสู่การหลงทางได้
สิ่งที่จะเป็นอาการที่เอามาใช้หายาให้ผู้ป่วยนั้น เราต้องถามตัวเองว่า อาการที่ผู้ป่วยมีนั้นให้ประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างไร. อาการนั้นเป็น physiology หรือ เป็น pathology.
ตรงนี้ขอขยายความเสียก่อนครับ
ความเป็นประโยขน์ (Benefit to life) กับความรู้สึกไม่สบายตัว (Suffering) นั้นอาจจะเป็นคนละเรื่องกันก็ได้. ยกตัวอย่างชัดๆ เช่น เมื่อเดินเอาเท้าไปเหยียบเศษแก้ว แล้วเรารู้สึกเจ็บปวดนั้น, ความปวดเป็นสิ่งที่ไม่สบายตัว แต่เป็นประโยชน์กับชีวิต เพราะทำให้เรารู้แล้วเอาเศษแก้วที่ติดที่เท้าออก. การที่กินอาหารบูดแล้วมีอาการท้องเสีย ถ่ายเหลวหลายครั้ง ทำให้เรารู้สึกไม่สบายตัว ไปทำอะไรอย่างอื่นต่อ หรือเดินทางก็ลำบาก (Suffering) แต่มันเป็นประโยชน์กับร่างกาย (Benefit) เนื่องจากเป็นการขับเอาของที่ไม่ดีออกจากร่างกาย
การที่เกิดความไม่สบายกายแต่เป็นประโยชน์ต่อร่างกายนั้นจัดอยู่ใน physiology
ส่วนอะไรก็ตามที่ทำให้เกิดความไม่สบายกายและไม่เป็นประโยชน์ต่อร่างกาย จัดอยู่ใน pathology ครับ. Pathology ที่เขียนถึงในที่นี้ไม่ได้หมายถึงวิชาพยาธิวิทยาซึ่งหนึ่งของการเรียนแพทย์นะครับ. Pathology ที่เขียนถึงกินความมากกว่านั้น กันความทั้งสิ่งที่มองเห็น ได้ยิน สัมผัส รับรู้ด้วยใจ สิ่งที่เกิดขึ้นแล้วนำพาให้เกิดไปในทางเสื่อมทั้งร่างกายและจิตใจ
เราหายาโดยคำนึงถึง pathology เท่านั้น. เมื่อเราเจออาการที่น่าสนใจ ให้ซักต่อว่าอาการนั้นมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างไร เมื่อซักลึกลงไปในอาการนั้นจนพบสิ่งที่ไม่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย เราจึงจะใช้อาการนั้น
ยกตัวอย่างการซักประวัติ เช่น
- กินนมแล้วท้องเสีย หากเป็นจากผู้ป่วยขาด lactase เนื่องจากไม่ได้กินนมเป็นประจำ, อันนี้ไม่เอา
- นั่งประชุมนานแล้วปวดหัว, อันนี้ยังไม่เอาในทันที. เมื่อฟังผู้ป่วยพูดจบถึงขั้นตอนการซักประวัติที่เราจะถาม เราจะซักต่อ. เพราะการทำอะไรบางอย่าง ถ้าผู้ป่วยไม่ชอบ ไม่อยากทำ ร่างกายจะเตือนมาทางส่วนต่างๆของร่างกาย อาการปวดหัวอาจเป็นตัวเตือนตัวหนึ่ง.
"เล่ารายละเอียดของการประชุมนั้นให้ฟังหน่อยครับ" จะเป็นคำถามที่ให้ผู้ป่วยขยายความเหตุการณ์นั้นออกมา.
จากเดิมที่เราอาจจะเลือก head pain agg. by mental exertion ก็อาจจะกลายเป็นอันอื่นได้.
"ตอนประชุมแล้วมันจะตื่นเต้นเพราะต้องนำเสนอผลงาน" --> Anticipation
"ประชุมเสนออะไรแล้วมักมีคู้แค้นศัตรูอยู่ในห้อง มันมักจะหักล้างข้อเสนอ และทำให้เสียหน้าตลอด" --> Ailment from anger, Indignation, Reproach
"เราต้องระดมเสนอความคิดกันตลอด และนั่นทำให้ปวดหัว" --> Mental exertion
"อากาศในห้องประชุมมักจะเปิดแอร์เย็นมาก" --> Cold air agg.
อย่าพอใจกับสิ่งที่ผู้ป่วยเพิ่งเล่าเพียงประโยคเดียวแม้ว่าประโยคที่ผู้ป่วยเล่านั้นฟังดูเป็น rubric สวยงามที่เราอุตส่าห์จำได้.
ทุกอาการที่ผู้ซักประวัติคิดว่าสำคัญ ให้ผู้ป่วยขยายเหตุการณ์ เหมือนผู้ป่วยฉายหนังให้เราดู. เราตามไปดูแล้วรับรู้ถึงเหตุการณ์ อารมณ์ ความรู้สึก ตามที่ผู้ป่วยเห็น เราจะได้ในสิ่งที่เราเอาไปใช้เลือกยาที่ควรเลือก.
ตัวอย่าง "กินอาหารแล้วใช้พลังงานเยอะเหลือเกิน"
"หมายถึงอะไรครับ?" ผู้ซักประวัติถาม
"ก็กินแล้วเหงื่อออกจนต้องถอดเสื้อเลยน่ะสิ" คนไข้ตอบ
"ถ้าไม่ถอดเสื้อจะเป็นยังไง" ถามต่อ
"ถ้าไม่ถอดเสื้อก็จะเปียกครับ ไม่ได้ร้อนนะ พอกินอาหารเสร็จ เช็ดเหงื่อแล้วค่อยกลับมาใส่เสื้อต่อ" คนไข้ขยายความ
จากตัวอย่างจะเห็นว่าไม่ได้เกี่ยวกับพลังงานอะไรเลย. สิ่งที่ผู้ป่วยเล่า คือ เหงื่อออกมากขึ้นเวลากินอาหาร นั่นเอง
การสังเกตสีหน้าขณะที่ผู้ป่วยพูด ก็ทำให้เราได้ข้อมูลเพิ่ม
ผู้ป่วยที่บอกว่าไม่ค่อยโกรธ เมื่อเวลาเขาเล่าหน้าตาดูโกรธ คิ้วขมวดตลอด นั่นหมายถึง เขาไม่ใช่คนไม่ค่อยโกรธ
คนโกรธง่ายหายเร็ว เราต้องลงไปฟังและรับรู้ถึงประสบการณ์ที่ทำให้คนไข้โกรธ อะไรที่ทำให้เขาโกรธ
"อะไรที่ทำให้คุณโกรธได้บ้าง?"หมอถาม
"ตอนนี้ไม่ค่อยโกรธอะไรแล้ว" คนไข้ตอบ
เราควรถามต่อถึงสิ่งที่เคยเกิดเมื่อก่อน ตอนก่อนที่เขาจะรู้สึกว่าควบคุมความโกรธไว้ได้
"ในอดีตนั้น เหตุการณ์แบบใด ที่เมื่อเกิดขึ้นแล้วทำให้คุณโกรธได้บ้าง?" เป็นคำถามที่เราจะใช้ และแสดงความเข้าใจของเราด้วยว่าตอนนี้เขาไม่ใช่คนขี้โกรธแล้ว.
อีกอย่างหนึ่งคือ ถามให้คนไข้เล่าให้ฟังว่าเขามีนิสัยเป็นอย่างไรเมื่อตอนเขาเป็นเด็ก เป็นวัยรุ่น นั่นจะเป็นสิ่งที่เป็นตัวตนของเขา ก่อนที่เขาจะทำการ coping กับสิ่งที่สังคมเห็นว่าเขาไม่ควรทำ. บางคนถึงกับบอกว่าเขาตอนนี้กับในอดีตเหมือนเป็นคนละคนเลย แต่ก่อนเป็นคนขี้แย ขี้กลัว ตอนนี้เป็นคนกล้าชนกับทุกสิ่ง ใครทำอะไรให้ไม่ชอบก็ใส่กลับทันที.
คนเราไม่เคยเปลี่ยนในสิ่งที่เราชอบหรือไม่ชอบ แต่วิธีตอบสนองของเราอาจจะเปลี่ยนไปได้
ในการถามเกี่ยวกับ General เรื่องรสชาติ ผมจะถามว่า "คุณชอบอาหารรสชาติไหน"
"เวลากินก๋วยเตี๋ยว คุณเติมเครื่องปรุงอะไรบ้าง" ผมถามอีกครั้งด้วยคำถามนี้กรณีคนไข้งงกับคำถามแรก
"งานอดิเรกของคุณมีอะไรบ้าง?" คำถามนี้ใช้เพื่อเปิดประเด็นในสิ่งที่ผู้ป่วยชอบทำ หรือ บ่งบอกถึงสิ่งที่ผู้ป่วยใช้เพื่อผ่อนคลายจากภาวะที่เขาไม่ชอบหรืออยากจะหลีกเลี่ยง
คำถามเกี่ยวกับเรื่องระบบสืบพันธุ์นั้นมีสำคัญไม่แพ้ระบบอื่น. ควรถามประวัติประจำเดือนในผู้ป่วยผู้หญิงทุกคนแม้ว่าในขณะที่ซักประวัติประจำเดือนจะหมดไปแล้วก็ตาม. แต่ผู้ซักประวัติอาจจะยังไม่จำเป็นต้องถามเกี่ยวกับเรื่องเพศสัมพันธ์ รสนิยมทางเพศ ตั้งแต่ครั้งแรกของการซักประวัติ. สามารถรอจนเราได้รับความไว้วางใจจากผู้ป่วยก่อนแล้วค่อยถามก็ได้ ซึ่งอาจจะเป็นในการซักประวัติครั้งแรก หรือในครั้งต่อๆไปก็ได้
เมื่อได้ข้อมูลต่างๆมาจากการซักประวัติแล้ว สิ่งที่ผู้ซักประวัติต้องแยกแยะต่อก็คือ อะไรเป็นข้อมูลที่สำคัญของผู้ป่วย. สิ่งที่สำคัญไม่ใช่แปลกอย่างเดียว แต่ต้องมี Frequency และ Intensity ด้วย. การกินไอศกรีมแล้วทำให้ปวดหัวเพียงที่เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียวในชีวิต ไม่ใช่เป็น peculiar symptom.
หลายคนพยายามหา Peculiar หรืออาการที่แปลกๆเพื่อหายา. อย่างไรก็ดี สิ่งที่เป็น Peculiar นั้นมีได้สองอย่างครับ คือ Peculiar ของ Local และของ General. เราพยายามหายาเพื่อให้ได้ peculiar ของ general ครับ ซึ่งหมายถึง ผู้ป่วยคนนี้มีนิสัยแตกต่างจากคนอื่นที่มีอาการนี้อย่างไร.
หากเราพยายามหา Peculiar ของ Local symptom เพียงอย่างเดียว อาการเดียว มาใช้หายา ก็มีความเป็นไปได้สูงที่เราจะทำการหายาให้ผู้ป่วยตามโรค คือ รักษาโรค ไม่ได้รักษาคน. ผลลัพธ์การรักษาอาจจะไม่ดี (โรคหายไป แต่คนไม่ได้ดีขึ้น)
Peculiar ของ Local symptom ที่นำไปสู่ยา ยานั้นควรตอบโจทย์ของภาพใหญ่คือ general ของผู้ป่วยด้วย
หลังจากเพียรซักประวัติหาข้อมูลมาทั้งหมด ก็จะนำไปสู่การหา rubrics และวิเคราะห์หายาตาม Strategies ต่างๆ ได้แก่
1.Totality ภาวะโดยรวม แต่ไม่ใช่การรวมทุกอาการที่มี
2.Essence สาระสำคัญหลักของผู้ป่วย จะหาได้ด้วยการฟังเรื่องยาวๆของผู้ป่วย ผู้ป่วยอาจจะสรุปเป็นประเด็นไม่ได้ว่าคืออะไร. ผู้ซักประวัติต้องใช้สมาธิและความตั้งใจฟังจึงจะพบประเด็น. essence ไม่ใช่การตีความ คิดไปเอง สรุปความไปเองขอผู้ซักประวัติ แต่เป็นการพบสาระสำคัญที่ปรากฎอยู่ในทุกเหตุการณ์ของทุกช่วงชีวิตของผู้ป่วย.
3.Key-note เลือกใช้ได้หากพบ key-note ของยานั้นๆตั้งแต่ 3 ระบบขึ้นไปในผู้ป่วย
4.Causative เหทุการณ์หรือสิ่งที่เกิดขึ้นแล้วทำให้ชีวิตขิงผู้ป่วยเปลี่ยนไปไม่เหมือนเดิม
5.Essential หากหาข้อมูลอะไรไม่ได้เลย ใหายาที่ครอบคลุมอวัยวะของอาการที่มีปัญหาในผู้ป่วย เช่น
Heart liver complaint: AGAR(3) AUR(3) CACT(3) CALC(3) Card-m(2) DIG(3) MAG-M(3) MYRIC(3) verat
strategies เหล่านี้ vithoulkas จะใช้เป็นตามลำดับครับ. ถ้าหา totality ก็ให้ยาตาม totality ก่อนเป็นอันดับแรก. หากหา totality ไม่ได้ก็เลือกยาตาม essence. หากหา essence ไม่ได้ก็ให้ตาม key-note. ไล่ไปตามลำดับขั้นเช่นนี้ไปจนถึง essential.
สิ่งที่เราพยายามค้นหาเพื่อหายากระตุ้นระบบการรักษาตัวเองให้ผู้ป่วย คือ ส่วนที่อ่อนแอที่สุดของเขา ผู้ซักประวัติจึงต้องวางตัว ประพฤติตัว ให้สมกับที่ผู้ป่วยให้ความไว้วางใจ และปราศจากอคติในระหว่างการซักประวัติ
ผมขอขอบคุณ นพ.พลวิช กล้าหาญ ผู้ซึ่งเป็นครูสอนผมในการซักประวัติคนไทยครับ
Update 6 ตุลาคม 2556
